Hipnóticos

El insomnio crónico no es solo una falta de sedación. El horario del sueño, la activación condicionada, la ansiedad, la depresión, el dolor, los trastornos respiratorios, las sustancias y los hábitos diarios pueden mantener el problema. La TCC-I aborda los patrones que mantienen el insomnio y tiene una sólida base de evidencia; los medicamentos para dormir, en general, se reservan para personas que no pueden acceder a la TCC-I, que siguen con síntomas después de ella o que necesitan un puente temporal.

La mayoría de los ensayos de hipnóticos duraron semanas a unos pocos meses. Existen algunos estudios más largos, pero la evidencia a largo plazo en el mundo real es más escasa, especialmente para los antagonistas de la orexina más nuevos. Una pastilla puede ser genuinamente útil sin ser una cura.

FUENTE · AASM CBT-I EVIDENCE REVIEW   FUENTE · AASM COMBINATION-THERAPY DRAFT

Los fármacos Z potencian la señalización del GABA y calman la actividad cerebral para el sueño. Los tres son sustancias controladas de Lista IV, y pueden presentarse dependencia, tolerancia, uso indebido y abstinencia.

Los efectos frecuentes incluyen somnolencia al día siguiente, mareos, dolor de cabeza, confusión, problemas de memoria y deterioro del equilibrio. No tomes dosis adicionales después de despertarte en la noche a menos que la receta lo indique específicamente, y no manejes hasta que sepas cómo te afecta el medicamento.

FUENTE · TEXAS HHS SEDATIVE-HYPNOTIC REVIEW   FUENTE · ZOLPIDEM LABEL   FUENTE · NCBI ZOLPIDEM SAFETY REPORT

En 2019, la FDA exigió su advertencia más destacada para el zolpidem, la eszopiclona y el zaleplon tras reportes de sonambulismo, manejar dormido, cocinar y otras actividades sin estar completamente despierto, a veces seguidas de lesiones graves o muerte sin recuerdo del evento. La FDA identificó 66 casos en 26 años, incluidas 46 lesiones graves y 20 muertes.

Esto puede ocurrir después de una dosis, a la dosis más baja recomendada, y con o sin alcohol. Toda persona que haya tenido antes una conducta compleja del sueño con uno de estos medicamentos no debe volver a usarlo. Si ocurre, deja el medicamento y comunícate con el prescriptor de inmediato; busca ayuda de emergencia ante una lesión.

FUENTE · FDA BOXED WARNING   FUENTE · FDA CASE SUMMARY

Con la trazodona pueden producirse aturdimiento matutino, mareos al ponerse de pie y efectos sobre el equilibrio o la memoria. Una erección dolorosa que dure más de cuatro horas es una emergencia poco frecuente. Los antagonistas de la orexina son más nuevos y tienen menos datos de seguridad a largo plazo en la vida real que las opciones más antiguas.

FUENTE · REVISIÓN DE ANTAGONISTAS DE LA OREXINA   FUENTE · REVISIÓN DE RAMELTEON   FUENTE · REVISIÓN DE DOXEPINA EN DOSIS BAJAS   FUENTE · REVISIÓN SISTEMÁTICA DE TRAZODONA

• Conducir: el deterioro a la mañana siguiente puede producirse incluso cuando la persona se siente despierta. El zolpidem de liberación prolongada conlleva el mayor riesgo a la mañana siguiente; la FDA redujo las dosis iniciales recomendadas de zolpidem en 2013 porque las mujeres, en promedio, lo eliminan más lentamente.
• Alcohol, opioides, benzodiacepinas, antihistamínicos sedantes, relajantes musculares y otros medicamentos para dormir: los efectos de sedación y sobre la respiración se suman. No los combines a menos que el profesional que te prescribe haya revisado el plan.
• Interacciones medicamentosas: varios fármacos Z y antagonistas de la orexina se ven afectados por inhibidores o inductores del CYP3A4, incluidos algunos antifúngicos, antibióticos, medicamentos para las convulsiones, rifampicina, hierba de San Juan y jugo de toronja. El ramelteon se ve especialmente afectado por el inhibidor del CYP1A2 fluvoxamina.
• Sobredosis: la somnolencia extrema, la imposibilidad de despertar, la respiración lenta o superficial o un cuerpo flácido significa 911 de inmediato. Quédate con la persona y dile a los rescatistas qué fue lo que tomó.
• Almacenamiento: mantén los medicamentos para dormir bajo llave y fuera del alcance de niños y adolescentes. Nunca compartas una receta.

FUENTE · INFORME DE LA FDA SOBRE EL CAMBIO DE DOSIS DEL ZOLPIDEM   FUENTE · INTERACCIONES DEL ZOLPIDEM   FUENTE · INTERACCIONES DEL LEMBOREXANT

Suspensión: la suspensión abrupta de un fármaco Z tras un uso prolongado o en dosis altas puede causar ansiedad, sudoración, temblores, náuseas, pánico, delirio o convulsiones. El insomnio de rebote varía según el fármaco y la dosis. Una reducción gradual y guiada por un profesional, a menudo combinada con TCC-I, es más segura. El ramelteon y la doxepina en dosis bajas no han mostrado una señal reconocida de abstinencia en los ensayos citados.

Adultos mayores: los criterios Beers de la AGS de 2023 recomiendan evitar los fármacos Z porque pueden causar delirio, caídas, fracturas, visitas a urgencias, hospitalizaciones y accidentes, mientras ofrecen solo una mejoría promedio mínima. La TCC-I va primero; el ramelteon, la doxepina en dosis bajas y los antagonistas de la orexina pueden ser de riesgo relativamente menor, aunque la sedación al día siguiente sigue siendo importante.

Embarazo y lactancia: los datos son limitados en toda la clase. El zolpidem atraviesa la placenta, y la exposición tardía se ha asociado con temperatura baja, bajo tono muscular, dificultad para alimentarse, depresión respiratoria o abstinencia en el recién nacido. Los datos de embarazo en humanos para los antagonistas de la orexina son prácticamente inexistentes. Las decisiones deben tomarse junto con el profesional que prescribe y el obstetra; el tratamiento no farmacológico es preferible cuando sea posible.

Apnea del sueño y enfermedad pulmonar: los sedantes pueden empeorar la respiración o atenuar la respuesta de despertar. Los ronquidos fuertes, las pausas en la respiración presenciadas por otros, la apnea del sueño conocida, la EPOC u otra enfermedad respiratoria deben mencionarse en la conversación con el profesional que te prescribe antes de comenzar un sedante nocturno.

FUENTE · INFORME DE CASO DE ABSTINENCIA DEL ZOLPIDEM   FUENTE · 2023 AGS BEERS CRITERIA   FUENTE · ETIQUETA DE EMBARAZO DEL ZOLPIDEM   FUENTE · REVISIÓN DE OREXINA

El insomnio y la depresión a menudo coinciden, y un medicamento para dormir no trata los pensamientos suicidas. La depresión nueva o que empeora, la agitación, la conducta inusual o hablar de autolesiones requieren ayuda inmediata. En los Estados Unidos, llama o envía un mensaje de texto al 988 a la Línea de Prevención del Suicidio y Crisis. Ante una sobredosis, una respiración peligrosa o una lesión durante una conducta compleja del sueño, llama al 911 primero.

No hay un medicamento para dormir universalmente más seguro. La mejor opción depende de si el problema es conciliar el sueño, mantenerlo o despertarse temprano; de la edad; del riesgo respiratorio y de caídas; del embarazo; de la depresión; de otros medicamentos; de los antecedentes de consumo de sustancias; y del acceso a la TCC-I.

FUENTE · 2023 AGS BEERS CRITERIA   FUENTE · COMUNICADO DE SEGURIDAD DE LA FDA