Medicamentos para el TDAH

Estimulantes incluyen medicamentos a base de metilfenidato y de anfetamina. Aumentan la señalización de dopamina y norepinefrina en los circuitos implicados en la atención, la memoria de trabajo, la motivación y el control de impulsos, y actúan el mismo día en que se toman. No estimulantes incluyen atomoxetina, viloxazina ER, guanfacina ER y clonidina ER; se toman a diario y el beneficio se acumula con las semanas. El bupropión a veces se usa fuera de la indicación aprobada.

En los datos de las guías pediátricas, los estimulantes tienen un efecto promedio mayor sobre los síntomas centrales que los no estimulantes aprobados. La respuesta es muy individual: aproximadamente el 40% responde tanto a las familias del metilfenidato como a las de la anfetamina, mientras que cerca del 40% responde solo a una. En el ensayo MTA del NIMH, de 14 meses, el manejo cuidadoso de los medicamentos y la combinación de medicamento más terapia conductual superaron a la terapia conductual sola o a la atención comunitaria habitual en los síntomas centrales; más del 70% mejoró cuando se probó todo el rango de dosis del metilfenidato. La atención combinada también ayudó en algunas áreas del funcionamiento diario y permitió dosis más bajas.

FUENTE · AAP CLINICAL PRACTICE GUIDELINE   FUENTE · NIMH MTA STUDY

Una dosis útil debería facilitar la atención, el inicio de tareas, el control de impulsos y el seguimiento, no crear euforia ni aplanar la personalidad. El beneficio suele notarse en días. La irritabilidad, el llanto fácil o la hiperactividad a medida que una dosis de acción corta se agota pueden ser un rebote rebote; un prescriptor puede ajustar el horario, la formulación o la dosis en lugar de simplemente aumentarla.

FUENTE · FDA RITALIN LABEL   FUENTE · LISDEXAMFETAMINE REVIEW   FUENTE · LISDEXAMFETAMINE PHARMACOLOGY REVIEW

No dejes de tomar guanfacina o clonidina de golpe. La suspensión abrupta puede causar hipertensión de rebote con dolor de cabeza intenso, agitación, temblor o taquicardia. Si se omiten varias dosis, llama al prescriptor antes de reiniciar con la dosis anterior.

FUENTE · ATOMOXETINE FDA LABEL VIA DAILYMED   FUENTE · VILOXAZINE REVIEW   FUENTE · AAP GUIDELINE UPDATE

Los estimulantes suelen reducir el apetito y pueden causar pérdida de peso, dolor de estómago, dolor de cabeza, boca seca, sudoración, nerviosismo, dificultad para dormir, palpitaciones o irritabilidad de rebote. Elevan la presión arterial unos 2–4 mmHg y la frecuencia cardíaca unos 3–6 latidos por minuto en promedio, aunque el aumento individual puede ser mayor. Los tics nuevos o que empeoran, el aplanamiento emocional, el llanto fácil o los problemas persistentes de apetito y sueño deben llevarse a la próxima conversación con el prescriptor.

En los niños, los estimulantes pueden frenar el aumento de peso y, en menor medida, el crecimiento en estatura. La evidencia a largo plazo sugiere una pequeña diferencia promedio de estatura en la adultez de unos 1–2 cm que puede no recuperarse por completo. La estatura y el peso deben seguirse en las curvas de crecimiento. Los apoyos prácticos incluyen el desayuno antes de que la dosis haga efecto, la cena después de que pase el efecto, refrigerios densos en calorías y una rutina constante para acostarse.

Antes del tratamiento, los clínicos revisan los antecedentes cardíacos personales y familiares, la presión arterial, el pulso, la estatura, el peso, el ánimo o la manía, la psicosis, los tics, la ansiedad, el consumo de sustancias y otros medicamentos. No se exige un ECG o un ecocardiograma de rutina para todos; las guías reservan las pruebas para antecedentes cardíacos preocupantes o hallazgos del examen físico, aunque la práctica varía. Durante el tratamiento se revisan con regularidad la presión arterial, el pulso, el sueño, el apetito, el peso, el ánimo, los tics, la adherencia y el riesgo de desvío.

FUENTE · AAP GUIDELINE UPDATE   FUENTE · GROWTH AND CARDIOVASCULAR REVIEW   FUENTE · NIMH MTA STUDY

• Emergencia cardíaca o neurológica: el dolor en el pecho, la falta de aire, los desmayos, los latidos muy rápidos o irregulares, el dolor de cabeza intenso y repentino, la debilidad en un lado del cuerpo, los problemas para hablar o los cambios en la visión requieren una evaluación urgente.
• Emergencia psiquiátrica: las alucinaciones nuevas, la paranoia, los delirios, la manía, la agresividad grave o la conducta insegura requieren ayuda clínica el mismo día; usa los servicios de emergencia si el peligro es inmediato.
• Priapismo: una erección dolorosa que dure más de cuatro horas es una emergencia. Los dedos de las manos o los pies que se pongan blancos, azules o rojos, se entumezcan o duelan, o desarrollen llagas también requieren una revisión pronta.
• Atomoxetina: la picazón, la orina oscura, la piel o los ojos amarillos, el dolor en la parte superior derecha del abdomen o los síntomas similares a la gripe pueden indicar un daño hepático raro.
• Pensamientos o conducta suicida: la atomoxetina y la viloxazina tienen advertencias en recuadro para niños y adolescentes. En los ensayos con atomoxetina se encontró ideación suicida en el 0.4% de los pacientes tratados frente al 0% con placebo; no hubo suicidios consumados. Llama o envía un mensaje de texto al 988, comunícate con el prescriptor el mismo día y usa los servicios de emergencia cuando haya un plan, una intención o un peligro inmediato.

Si se sospecha una sobredosis de estimulantes, llama al Centro de Control de Envenenamientos: 1-800-222-1222. La agitación intensa, la confusión, las alucinaciones, la presión arterial muy alta, la taquicardia, el dolor en el pecho, las convulsiones, la fiebre muy alta, los vómitos o la pérdida del conocimiento requieren atención de emergencia.

FUENTE · ATOMOXETINE FDA LABEL VIA DAILYMED   FUENTE · METHYLPHENIDATE MEDICATION GUIDE   FUENTE · AMPHETAMINE OVERDOSE CASE SERIES

Todos los medicamentos estimulantes para el TDAH son sustancias controladas de Lista II porque el uso indebido y la dependencia son riesgos reales. El uso diario prescrito puede producir dependencia física —sentirse diferente los días en que se omite—, lo cual no es lo mismo que la adicción, es decir, el uso compulsivo a pesar del daño. El riesgo de adicción aumenta con dosis mayores a las prescritas, el uso sin TDAH o por vía nasal o intravenosa.

Un metaanálisis de 30 estudios estimó que alrededor del 17% de los estudiantes universitarios había usado estimulantes recetados de forma indebida. La presión académica fue el motivo más frecuente, pero los estudios revisados no mostraron un mejor rendimiento académico en personas sin TDAH; el uso indebido se asoció con un peor rendimiento académico. Compartir o vender una receta es ilegal y puede ser peligroso.

• Guarda los estimulantes en una caja o armario con llave, fuera de la vista y del alcance de niños y visitantes, no en un botiquín compartido.
• Nunca compartas, vendas ni regales una pastilla. Guárdala en el frasco de la receta etiquetado y cuenta las pastillas periódicamente.
• Usa un programa de devolución de medicamentos en la farmacia para los medicamentos sin usar, siguiendo las pautas locales.
• Evita combinar los estimulantes con alcohol u otras drogas. Los estimulantes pueden enmascarar la intoxicación, lo que aumenta el riesgo de intoxicación por alcohol; otros estimulantes aumentan el riesgo cardíaco y de convulsiones.

Si está ocurriendo un uso indebido, díselo directamente al prescriptor. Las opciones pueden incluir una formulación con menor potencial de abuso, un no estimulante, suministros por menos tiempo, dosis supervisadas o tratamiento por consumo de sustancias. Esto es un tema de salud, no un fallo moral.

FUENTE · STIMULANT MISUSE META-ANALYSIS SUMMARY   FUENTE · YOUTH MISUSE AND DIVERSION REVIEW   FUENTE · COLLEGE-STUDENT USE REVIEW

Interacciones: los estimulantes, la atomoxetina y la viloxazina no deben combinarse con antidepresivos IMAO ni iniciarse dentro de los 14 días posteriores a dejar uno de ellos por el riesgo de crisis hipertensiva. Los descongestionantes, el consumo alto de cafeína o de bebidas energéticas, otros estimulantes, los medicamentos para la presión arterial, los fármacos serotoninérgicos y algunos antidepresivos pueden modificar el riesgo cardiovascular o de síndrome serotoninérgico. El alcohol puede enmascarar la intoxicación con estimulantes y empeorar la sedación con guanfacina o clonidina. Comparte la lista completa de recetas, medicamentos de venta libre, suplementos y consumo de sustancias.

Embarazo y lactancia: la evidencia es limitada, así que las decisiones requieren una conversación individualizada de riesgo–beneficio con el prescriptor y el clínico obstétrico, idealmente antes de intentar concebir. Los datos del metilfenidato en el embarazo son en general tranquilizadores pero no están libres de riesgo; algunos datos sobre la anfetamina sugieren pequeños aumentos en el parto prematuro o el bajo peso al nacer, con importantes factores de confusión. Los datos sobre atomoxetina, guanfacina, clonidina y viloxazina son escasos. Durante la lactancia, las series publicadas de metilfenidato muestran una transferencia a la leche muy baja, mientras que las anfetaminas se transfieren más y requieren vigilancia del lactante. No dejes de tomarlo de golpe por el embarazo.

Inicio y suspensión: los estimulantes suelen ajustarse desde una dosis baja hacia la dosis más baja con beneficio útil y efectos secundarios tolerables. En general pueden suspenderse sin reducción gradual, aunque los síntomas regresan rápido y puede seguir un breve período de cansancio, ánimo bajo, más apetito o sueño. La atomoxetina y la viloxazina no causan abstinencia clásica, pero una reducción gradual aún puede ser razonable. La guanfacina y la clonidina deben reducirse de forma gradual.

Pausas del medicamento: una pausa planificada puede considerarse con un prescriptor para los estimulantes, que actúan día a día; la evidencia directa es de muy baja calidad. Las pausas no son apropiadas para la atomoxetina, la viloxazina, la guanfacina ni la clonidina porque su efecto depende de la toma regular y los medicamentos alfa-2 pueden causar hipertensión de rebote. Manejar, trabajar, cuidar niños, los deportes, los campamentos y otras necesidades no escolares siguen siendo importantes en los días de pausa.

FUENTE · AMPHETAMINE LABEL EXCERPTS   FUENTE · PREGNANCY AND LACTATION REVIEW   FUENTE · CRITICAL PREGNANCY REVIEW   FUENTE · NICE DRUG-HOLIDAY EVIDENCE REVIEW

Los estimulantes reducen con fuerza la desatención, la hiperactividad y la impulsividad a corto plazo y mejoran la conducta en el aula y el funcionamiento diario. El medicamento más las estrategias conductuales suele producir los beneficios funcionales más amplios.

Eso no prueba que el medicamento cambie el logro educativo a largo plazo ni que “normalice” todos los resultados. Los ensayos cortos muestran mejor trabajo sentado, toma de apuntes y algo de rendimiento en pruebas cortas, mientras que los efectos en las pruebas estandarizadas son menores. A los ocho años, el estudio MTA no encontró diferencias entre los grupos originales de tratamiento aleatorizado en calificaciones, arrestos u hospitalizaciones psiquiátricas; la trayectoria temprana de los síntomas predijo mejor los resultados posteriores que la asignación original.

El TDAH es una condición del neurodesarrollo real e incapacitante, y el diagnóstico también es genuinamente difícil porque la ansiedad, la depresión, el trauma, la falta de sueño, el consumo de sustancias, el agotamiento y la distracción común pueden parecerse. Una evaluación cuidadosa usa el historial en distintos contextos y a lo largo de la vida, información de terceros cuando está disponible y la evaluación de condiciones que se parecen, no solo una lista de verificación o un cuestionario de redes sociales.

FUENTE · SCHOOL-PERFORMANCE REVIEW   FUENTE · MTA EIGHT-YEAR FOLLOW-UP   FUENTE · ADULT DIAGNOSIS AND PRESCRIBING TRENDS