Bupropión

El bupropión pertenece a la clase de las aminocetonas y actúa como un IRND — un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y dopamina. No guarda relación química con los ISRS ni con los antidepresivos tricíclicos más antiguos, y entre los antidepresivos de uso común es, en la práctica, una clase de uno solo: el único antidepresivo ampliamente recetado que deja la serotonina en paz. Fue aprobado por primera vez en Estados Unidos en 1985 y se ha usado de forma continua, en varias formas, desde entonces. En datos recientes de prescripción en EE. UU., es el segundo antidepresivo más recetado del país.

Sus usos autorizados son más estrechos que los de la sertralina: el trastorno depresivo mayor y la prevención de los episodios depresivos estacionales en el trastorno afectivo estacional. La misma molécula se vende también como Zyban, una ayuda para dejar de fumar — el mismo fármaco, otro nombre, otro trabajo en el papel. Quienes prescriben también recurren a él en situaciones que la etiqueta no nombra, con mayor frecuencia junto a un ISRS, una combinación que se aborda más abajo. Cuál de esos papeles encaja en una persona en particular es una decisión individual — pero conviene conocer la etiqueta estrecha, porque mucho de lo que se lee sobre el bupropión en internet trata de usos para los que nunca fue aprobado formalmente.

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Las células cerebrales se comunican con varios mensajeros químicos. La serotonina es aquel sobre el que actúan la mayoría de los antidepresivos. El bupropión actúa sobre otros dos: la noradrenalina, implicada en el estado de alerta y la energía, y la dopamina, implicada en la motivación, el impulso y la recompensa. Bloquea las bombas — los transportadores — que normalmente devuelven esos dos mensajeros a la célula que los liberó, de modo que cada señal dura más tiempo. No bloquea de forma significativa la bomba de la serotonina, no actúa elevando la serotonina y no es un estimulante al modo de los medicamentos anfetamínicos.

Como con los ISRS, el paso químico ocurre rápido y el alivio no. El cerebro se recalibra a lo largo de semanas — los receptores se ajustan, los circuitos se reequilibran — y quienes prescriben suelen esperar al menos cuatro semanas, a menudo seis, antes de juzgar lo que una dosis puede hacer. La vida media del propio bupropión es de unas 21 horas, pero el cuerpo lo convierte en subproductos activos que duran bastante más, así que los niveles en sangre se acumulan durante más o menos la primera semana de dosis constantes. La energía, la concentración y el apetito a veces cambian antes que el ánimo; un movimiento temprano en esos frentes es común, y aún no es el veredicto.

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No hay dos comienzos idénticos, pero quienes prescriben escuchan un patrón reconocible. Lo que sigue es lo que las personas reportan comúnmente — no un calendario prometido a nadie.

• Semana 1: los efectos activadores llegan antes que los antidepresivos. El insomnio es la queja más común — por eso la forma de una vez al día se toma por la mañana — junto con boca seca, dolor de cabeza, una sensación de activación o nerviosismo y menos apetito. El ánimo normalmente aún no se ha movido, y eso es lo esperado.
• Semana 2: la reacción del cuerpo a menudo empieza a asentarse en una rutina. El sueño puede seguir siendo ligero. La energía y la concentración son con frecuencia lo primero que mejora, a veces de forma notable antes que el ánimo, y para quienes también están dejando de fumar, la ansia de nicotina puede empezar a ceder.
• Semanas 3–4: comienza la prueba más justa. Un ánimo y una motivación más estables se vuelven más comunes, aunque el progreso suele ser irregular — días mejores interrumpidos por días malos ordinarios. Es la ventana típica para el primer control con quien prescribe, y el momento en que la dosis puede subirse si la respuesta es parcial y los efectos secundarios lo permiten.
• Semanas 6–8: la evaluación completa. Si para las seis a ocho semanas poco ha cambiado con una dosis que la persona puede tolerar, eso es información para quien prescribe — sobre la dosis, el diagnóstico o la elección del medicamento — no un fracaso personal.

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El bupropión viene en tres ritmos. La forma original de liberación inmediata (IR) se toma dos o tres veces al día. La forma de liberación sostenida (SR) se toma dos veces al día, con las dosis separadas por al menos ocho horas. La forma de liberación prolongada (XL) — la más común hoy — se toma una vez al día, por la mañana. Zyban es la forma SR bajo su nombre para dejar de fumar, tomada por lo general durante un tratamiento definido de siete a doce semanas, con una fecha para dejar de fumar fijada normalmente una o dos semanas después de empezar. Un cuarto producto, Aplenzin, es el mismo fármaco activo en una sal distinta.

Los números difieren según la forma, y por eso la forma importa tanto como los miligramos. Para la depresión, el XL suele empezar en 150 mg una vez al día y avanzar hasta un objetivo de 300 mg; el techo autorizado es de 450 mg al día para la forma de liberación prolongada y de 400 mg para la de liberación sostenida, y las dosis individuales tienen sus propios topes — 150 mg en la IR, 200 mg en la SR. Las tabletas de liberación prolongada deben tragarse enteras, nunca trituradas, partidas ni masticadas: romper el recubrimiento anula la liberación lenta y entrega la dosis de golpe, lo que eleva el riesgo de convulsiones descrito a continuación.

Los aumentos de dosis con el bupropión son deliberadamente graduales — la etiqueta indica subir la dosis despacio, específicamente para mantener bajo el riesgo de convulsiones. Un ajuste no es una admisión de que el primer plan fracasó; es el medicamento adaptándose a la persona. Nunca ajustes la dosis por tu cuenta, en ninguna dirección, y nunca tomes una dosis extra para compensar una olvidada.

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Esta es la sección que hay que leer sin saltársela. El bupropión puede causar convulsiones, y el riesgo aumenta con la dosis. En los estudios detrás de la etiqueta, las convulsiones ocurrieron en aproximadamente 1 de cada 1.000 personas con dosis por debajo de 300 mg al día, y en unas 4 de cada 1.000 con dosis de hasta 450 mg al día. Por encima del techo autorizado el riesgo sube con fuerza — y por eso existen las dosis máximas y los topes por dosis, por eso las tabletas se tragan enteras y por eso los aumentos son graduales.

Algunas personas no deberían tomar bupropión en absoluto. Está contraindicado — la palabra más fuerte de la etiqueta — para quien tenga un trastorno convulsivo y para quien tenga un diagnóstico actual o pasado de anorexia nerviosa o bulimia. En los primeros años del fármaco, las convulsiones se concentraron en pacientes con bulimia que tomaban dosis altas, y el bupropión fue retirado brevemente del mercado en 1986 antes de volver en 1989 con límites de dosis más estrictos. También está contraindicado en personas que están suspendiendo de forma abrupta el alcohol, las benzodiacepinas, los barbitúricos o los medicamentos anticonvulsivos, porque ese estado de abstinencia por sí mismo baja el umbral convulsivo. La regla del trastorno alimentario no es un tecnicismo, y no tiene que ver con el peso: si existe cualquier historial de trastorno alimentario, pertenece a la conversación abierta antes de la primera dosis, no después.

El riesgo también aumenta cuando el bupropión se combina con otras cosas que bajan el umbral convulsivo — ciertos otros medicamentos, el consumo abundante de alcohol y el mal uso de estimulantes entre ellas — y cuando las dosis se toman demasiado seguidas. Nada de esto convierte al bupropión en un medicamento inusualmente peligroso en las dosis autorizadas; lo convierte en un medicamento cuyas reglas son el sistema de seguridad. Respetar la dosis, los intervalos y las contraindicaciones es casi toda la historia.

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Pregunta por ahí sobre el bupropión y el peso aparece en la primera frase. Esto es lo que la evidencia dice en realidad, presentado como datos y no como promesa. El mecanismo del bupropión tiende a reducir modestamente el apetito — la «anorexia» aparece en la lista de efectos comunes de la etiqueta, en el sentido de apetito reducido, no del trastorno alimentario. En los ensayos detrás de la etiqueta original, una pérdida de peso de más de cinco libras ocurrió en alrededor del 28% de las personas que tomaban bupropión, frente a alrededor del 9% con placebo. En promedio, eso es una pérdida modesta — unas pocas libras a lo largo de meses, no una transformación — y los promedios esconden una variación amplia: el peso de muchas personas no cambia en absoluto, y algunas personas ganan.

Dos advertencias honestas. Primera: el bupropión no es un medicamento para perder peso: no está aprobado como tal, y recetarlo persiguiendo la báscula invertiría su propósito. (Un producto combinado distinto lo une a la naltrexona para el control del peso — otro medicamento, con su propia etiqueta y sus propias reglas.) Segunda: perder el apetito en alguien que se está recuperando de una depresión no es automáticamente una buena noticia: comer menos puede ser un síntoma que regresa con la misma facilidad que un efecto secundario que llega. En cualquier caso vale la pena reportarlo — que es el mismo consejo de todo este perfil.

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La razón más común por la que quienes prescriben eligen el bupropión — y la razón por la que muchos pacientes lo piden por su nombre — es lo que normalmente no hace. Los efectos sexuales que acompañan comúnmente a los medicamentos de serotonina, como un menor deseo y un orgasmo retardado o ausente, son poco comunes con el bupropión. En los ensayos detrás de su etiqueta, los problemas sexuales se reportaron en tasas cercanas a las del placebo, y en los estudios que lo compararon directamente con los ISRS, el bupropión mostró de forma consistente menos disfunción sexual.

Esa diferencia es una afirmación sobre promedios, no una garantía para ninguna persona en concreto — el deseo responde al ánimo, a la salud, a las relaciones y a una docena de medicamentos más. Pero cuando un ISRS está ayudando en todo excepto en la vida sexual del paciente, el bupropión es una de las conversaciones estándar: como cambio o, como describe la siguiente sección, como compañero. Empieza, como siempre empiezan estas conversaciones, con el tema dicho en voz alta.

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El bupropión se receta con frecuencia junto a un ISRS como la sertralina, y la lógica es el mecanismo: el ISRS trabaja el lado de la serotonina, el bupropión trabaja el lado de la energía y la motivación, y los dos perfiles encajan. Quienes prescriben recurren a la combinación cuando la depresión ha respondido solo en parte, cuando la fatiga y el aplanamiento dominan lo que queda, o cuando los efectos sexuales de un ISRS necesitan un contrapeso. Ese «en parte» hace un trabajo real en la frase: añadir un segundo medicamento es una respuesta a un resultado parcial, no un juicio de que el primero fracasó.

Pero la combinación trae tarea. El bupropión bloquea una enzima del hígado llamada CYP2D6, que el cuerpo usa para eliminar muchos otros medicamentos — incluidos varios ISRS, otros antidepresivos, algunos antipsicóticos y algunos medicamentos para el corazón. Añadir bupropión puede, por tanto, elevar los niveles en sangre de los medicamentos que lo acompañan, a veces de forma sustancial, y ajustar la dosis del medicamento compañero suele formar parte del plan. Otros medicamentos empujan en la dirección contraria: un grupo procesado por la enzima CYP2B6 — ciertos medicamentos para las convulsiones y para el VIH entre ellos — puede bajar los niveles del bupropión. Y una nota práctica de la que casi nadie es advertido: el bupropión puede causar resultados falsos positivos de anfetaminas en las pruebas de drogas en orina, algo que conviene saber antes de un examen laboral o clínico, y que se explica fácilmente con el historial de la receta.

Nada de esto hace que la combinación sea rara — es una de las más comunes en psiquiatría. Hace que la lista completa de medicamentos — recetados, de venta libre y suplementos por igual — sea una parte real de la receta.

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El bupropión tiene una reputación de salida más amable que los medicamentos de serotonina: no se le conoce el síndrome de discontinuación — las «descargas cerebrales» y los días de tipo gripal — que puede traer la suspensión abrupta de un ISRS. Más amable no es lo mismo que «de golpe está bien». La etiqueta de la forma prolongada indica una reducción: al suspender la dosis de 300 mg, hay que bajar a 150 mg una vez al día antes de dejarlo. Los cambios en la química de la activación aún pueden traer unos días inestables — irritabilidad, sueño inquieto — y un regreso de los síntomas se lee mejor frente a un cambio gradual que frente a uno repentino.

Zyban es la excepción que confirma la regla de la planificación: el tratamiento para dejar de fumar está diseñado para terminar, por lo general tras siete a doce semanas, a veces prolongado mientras el abandono aún es reciente. El tratamiento de la depresión no tiene esa línea de meta incorporada; cuánto continúa es una conversación recurrente con quien prescribe, reevaluada periódicamente, como lo expresa la etiqueta. En cualquier caso, el final se planifica con quien prescribe, no se improvisa en solitario.

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La mayoría de los efectos secundarios son molestias para comentar en la próxima visita. Algunas cosas no deberían esperar:

• Una convulsión — llama a los servicios de emergencia (911 en Estados Unidos). Es la única emergencia que este medicamento conlleva específicamente; después, quien prescribe debe saberlo el mismo día, y el medicamento por lo general se suspende.
• Empeoramiento del ánimo, agitación nueva o cambios inusuales de conducta — especialmente en las primeras semanas de tratamiento o tras un aumento de dosis. Comunícate pronto con quien prescribe en lugar de esperar a que pase.
• Los niños, adolescentes y adultos jóvenes necesitan una vigilancia particular al inicio: las etiquetas de los antidepresivos llevan una advertencia en recuadro sobre el aumento del pensamiento y la conducta suicida en pacientes jóvenes en estudios de corto plazo. Las familias deberían saber esto antes de la primera dosis, no después.
• Pensamientos de suicidio, a cualquier edad: trátalo como urgente. En Estados Unidos, llama o envía un mensaje de texto al 988, la Línea de Prevención del Suicidio y Crisis, a cualquier hora — o acude a un servicio de urgencias.
• Señales de una reacción alérgica — una erupción junto con hinchazón de los labios, la lengua o la cara, o dificultad para respirar. Esto requiere atención de emergencia.
• Un corazón acelerado o que golpea con fuerza, o un salto grande en las lecturas de la presión arterial: el bupropión puede elevar la presión arterial, y la etiqueta aconseja medirla antes de empezar el tratamiento y periódicamente durante el mismo.
• Medicamentos y sustancias nuevas: el bupropión nunca debe combinarse con un antidepresivo IMAO, y se requiere un intervalo de unas dos semanas al cambiar entre uno y otro. Cuenta también con honestidad el consumo de alcohol — beber mucho y, en especial, dejarlo de golpe cambian el panorama de riesgo de este medicamento.

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Mito: el bupropión es básicamente un estimulante — velocidad legal con recetario — o, en la otra versión, un medicamento para adelgazar con disfraz de antidepresivo. Ambas versiones viajan bien en internet porque cada una contiene exactamente un ingrediente verdadero: es activador, y sí tiende a reducir el apetito.

Realidad: no es ninguna de las dos cosas. El bupropión no produce la euforia, el ansia ni el uso compulsivo que definen el mal uso de los estimulantes, y no está clasificado como sustancia controlada; su activación es la consecuencia ordinaria de trabajar sobre la noradrenalina y la dopamina — los circuitos de la motivación y la energía — en lugar de la serotonina. Y su perfil de peso es un efecto secundario de ese mecanismo, no su propósito: fue aprobado como antidepresivo en 1985 y sigue siéndolo. En su mejor versión, es el antidepresivo para la depresión que se parece al agotamiento — sin impulso, sin energía, sin chispa — recetado por los síntomas, dejando que la báscula haga lo que haga.